腕管综合征是最常见的周围神经卡压性疾病,通常表现为拇、食、中、半边环指麻木,也就所谓的桡侧三指半麻木,以及拇指持物乏力,甚至肌肉萎缩,但通常小手指的感觉基本正常。有部分患者常表现为“夜间麻醒”、“骑车手麻”、“经常甩手来减轻麻木”等多种表现。腕管综合征的病理基础是正中神经在腕部的腕管内受卡压而导致的。腕管综合征通常和年龄、性别、职业、用手习惯等有关,中老年女性多见。长期使用鼠标者,腕关节长时间出来背伸位,增加了腕关节内压力,尤其容易发生神经卡压,因此,腕管综合征也有“鼠标手”一说,当然“鼠标手”除了正中神经卡压之外,还有其他一些病变,发病示意见图1。腕管综合征的治疗要根据疾病的轻重程度来考虑。轻度病变或者病变时间短、进展慢者可考虑保守治疗,包括用手习惯的调整、佩戴支具、口服神经营养药物等。但是对于中度以上的神经卡压,必须积极手术治疗,早期松解神经更有利于神经功能的恢复。尤其是出现“夜间麻醒”的情况,通常是手术指证。待到拇指大鱼际处肌肉发生萎缩时,则意味着病变严重,手术也难以完全恢复功能。腕管综合征的手术治疗,经典手术常常采取掌根部切口,松解卡压神经的韧带,恢复神经功能,手术效果确切,但少数病人术后可能因掌根部疤痕触碰摩擦,而产生不适症状,见图2。最近,我们团队开展了在内窥镜下微创松解神经,仅在掌心和腕近端有两个小切口,有效地避免了掌根部功能区的疤痕不适,并且在镜头的监视下,可确保神经全程的充分松解,保障了手术效果,见图3-5。
俗话说,三分手术,七分康复。这话固然有点偏激,但不无道理,至少点明了康复的重要性。康复有多重要,我来说几个例子。之前,我在北京大学第三医院进修,师从我国的肩关节大师,崔国庆教授。他们有专门的康复组,保障病人术后早期康复。早到什么程度?通常在术后第二天一早就会进行康复查房,一对一指导康复,给患者录好训练视频、印好康复教程,一个患者差不多半小时的指导,确保患者回家后能按要求练习。我曾经在宁波李惠利医院短期参观交流,丁少华和李瑾两位主任也是我国肩关节领域的大专家。他们在门诊时,甚至有1-2名康复师协诊,医、护、康一体化面对面治疗,完全无缝连接,并为每个病人发放一本健康教育手册,告知肩袖损伤的康复具体细节,图文并茂。我们团队同样重视术后康复,通常术后1-2天,患者疼痛肿胀有一定消退后,便有康复介入,根据肩袖损伤的程度制定不同的康复方案,床边手把手指导,并让家属拍好视频,并印刷好教程给患者带回家,指导患者在家也能按要求练习,确保患者的功能康复。(图示,我们的康复师在术后第一天在指导患者被动关节练习,配合图文并茂的康复计划方案)。因此,我们的患者普遍能恢复相对较好的效果,当然这也离不开患者的配合和努力!
肩关节疾病的症状,总体可为三点:疼痛、力弱、活动受限。 先说疼痛。这几乎是所有肩关节患者最主要的主诉,但具体表现并不统一。最常见的表现为“抬肩痛”,这与我们耳熟能详的那些疾病有关,如肩周炎、肩袖损伤、肩峰下撞击综合征、肌腱炎等等,他们均表现为肩关节上举时疼痛,疼痛可发生于不同角度。这种疼痛的产生,主要原因是肩峰下的压力增加,诱发或加重肩袖组织损伤及炎症病变(如下图)。当然,也有些患者表现为“夜间痛”或“休息痛”,这可能与炎症有关,如感染性关节炎,甚至关节内肿瘤等亦与此相关。 二说力弱。这个症状是鉴别肩周炎和肩袖损伤的一项重要因素,力弱只在肩袖肌腱存在损伤时出现,而肩周炎往往只是活动度的下降,但力量影响并不显著。当然,肩周炎和肩袖损伤有时同时存在。对于力弱,有时你并没有非常清晰明确的感受,只是觉得胳膊“不得劲”,甚至肩膀可以举到到头顶上。笔者曾处理的患者中,有部分人群,活动度几乎完全正常,仅有疼痛症状。但是通过查体可发现,尽管肢体可以上抬,但不能抵抗阻力。临床上有各种抗阻力检查试验,可以明确判断肩关节周围各大肌肉的力量情况。比如,最经典的Jobe试验,也称作空杯试验,肩关节外展90°、内旋(拇指朝下)时,上抬臂部的同时,对臂部施加向下阻力,如果出现肩部疼痛或者下坠则为阳性表现,提示肩袖肌腱存在损伤。 三说活动受限。如上段所说,肩周炎主要表现为活动受限,而肩袖等其他一些损伤活动度受累往往较轻。当然,这里所说的活动是指被动活动,而非依赖于肌肉力量的主动活动。另有一点需要澄清的是,为了便于理解和沟通,我们还是喜欢用“肩周炎”这个名词与大家交流。实际上,科学的名称应该叫“冻结肩”或者“黏连性性关节囊炎”,从这个名词不难看出,“冻结”也好,“黏连”也好,都透出活动受限的味道。因此,有时患者电话咨询肩膀问题时,我往往会问“关节靠外力能打开吗?能上抬吗?”,这其实就是想了解关节被动活动情况。临床常见的活动受限,往往是外展、外旋受限,这主要是由于关节前方、前下房关节囊和韧带的挛缩黏连所致。这时,或许康复理疗是您首先需要的治疗方式,只有在少数病程长、挛缩重的患者才需要手术干预。对于活动度的自我评估,最简单的方式,就是左右两侧对比。分享一个肩关节正常活动范围的图示。 最后,尽管说肩关节的主要症状是疼痛、力弱、活动受限,但这里面反映出的问题并不这么简单,这些症状往往是同时存在、互相影响的,相对应的不同疾病可能也是同时存在的。事实上,临床肩周炎合并肩袖损伤的病人并不少见,这也就是为什么有些肩周炎会慢慢自愈,有些确始终难好的原因所在。因此,自我判断很重要,专业评估更不能少!
随着生活水平的提高和健康意识的增强,运动越来越多地进入普通老百姓的生活。运动的根本目的是强身健体,维持体型和活力,但是由运动造成的一些负面损伤也屡见不鲜,这带来的可能不仅仅是运动的受限,有时还影响到了人们的日常生活,尤其是一些中老年患者。 肩痛是运动损伤中非常普遍的问题,在中老年患者中尤其常见,可能发生在轻微损伤之后,也可能根本就没有任何损伤的病史。往往被诊断为“肩周炎”、“五十肩”,配上止痛药和“爬墙甩肩”等措施,有时非但没有好转,还反而加重了症状。 评估一个关节疼痛,我们首先要明确疼痛的部位,准确的疼痛位置往往反应病情的所在,对于肩痛同样如此。我们来看看不同部位的肩痛。为了便于理解,我首先展示肩关节解剖。肩关节大体解剖图:包括肩袖肌肉(冈上肌、冈上肌、肩胛下肌、小圆肌),肱二头肌长头腱,骨性结构(锁骨、肩峰、喙突、肱骨)肩前方疼痛相关:肩周炎前方病变、肩胛下肌腱损伤、冈上肌前部损伤、肱二头肌长头肌腱炎、前盂唇损伤、肩锁关节炎、喙突病变等肩后方疼痛相关:冈下肌损伤、肩周炎后方病变、SLAP损伤、内撞击征、冈盂切迹囊肿压迫肩胛上神经、四边孔综合征压迫腋神经。肩关节外侧疼痛相关:肩峰下撞击综合征、肩袖撕裂、肩峰下撞击综合征上方疼痛相关:内上方疼痛多数与颈椎病有关、外上方疼痛常要考虑锁骨远端病变、肩锁关节炎等。肩关节疼痛是错综复杂的,常见的两个误区是:1、盲目以“肩周炎”为诊断笼而统之;2、混淆“颈椎病”的诊断模糊不清。针对上面提到的常见问题,自己可进行初步诊断,然后可以再找专科医生进一步确诊
1.什么叫运动损伤?常见的原因是什么?运动损伤是指运动过程中发生的各种损伤,其损伤部位与运动项目以及专项技术特点有关。常见的原因是运动前准备活动不当或准备不充分,在肌肉韧带力量小、伸展性不足的情况下投入紧张的运动,造成的组织损伤,包括肌肉、韧带、骨关节等不同程度的损伤。2.运动性损伤有哪些?运动损伤按损伤程度分为:1)擦伤,即皮肤的表皮擦伤;2)肌肉拉伤,指肌纤维撕裂而致的损伤;3)扭伤,由于关节部位突然过猛扭转,以致扭到了附在关节外面的韧带及肌腱;4)脱臼,即关节脱位;5)挫伤,由于身体局部受到钝器打击而引起的组织损;6)骨折,包括没有伤口的闭合性骨折和骨折处与外界相通的开放性骨折。3.肩部的运动性损伤有哪些?有什么表现?如何治疗?肩部运动性损伤较常见,常由对抗性运动、投掷运动、举重等超负荷运动造成。常见的损伤有肩袖损伤、肱二头肌长头腱肌腱炎、关节损伤所致的关节不稳定等。共同的表现通常为肩关节疼痛、力量下降等,同时也有各自的特点,如肩关节不稳有关节脱位的表现。通常治疗上根据损伤轻重采取不同的治疗方案,一般轻度损伤可通过休息、理疗或药物等保守治疗,对于中重度损伤则往往需要手术治疗,目前大部分肩部损伤可通过关节镜技术进行微创治疗,具有创伤小、恢复快等优势。图示:肩袖损伤:四块肌肉稳定肩关节,损伤后可产生关节疼痛、乏力、活动受限等症状图示:肩关节不稳定:肩关节稳定机构,如韧带、关节盂、骨骼等组织,其损伤可造成关节不稳定甚至关节脱位,导致功能障碍。4.肘部的运动性损伤有哪些?有什么表现?如何治疗?肘部运动损伤发病率相对低,投掷、体操等项目是常见的原因。常见的损伤有肱骨外上髁炎(网球肘)、肱骨内上髁炎(高尔夫球肘)、关节韧带损伤等。常表现为损伤部位的疼痛(内侧或外侧),不能负重、力弱等症状。对于大部分肘部损伤可通过休息、理疗、局部注射等治疗获得缓解,少数严重损伤者需采取手术治疗,根据损伤情况采取关节镜微创手术或开放手术。图示:肱骨外上髁炎(网球肘)、肱骨内上髁炎(高尔夫球肘):分别为肘关节外侧、内侧肌肉起点处慢性损伤及无菌性炎症,常造成疼痛、运动受限。图示:肘关节韧带损伤,可造成关节不稳定、侧方不能应力,影响挥掷等运动。5.腕及手部的运动性损伤有哪些?有什么表现?如何治疗?腕及手部运动损伤发病率并不低,但往往由于普遍不够重视造成就诊率不高。其运动性损伤常由于运动意外摔倒手撑地、腕部反复应力运动等造成。常见的损伤有三角纤维软骨复合体(TFCC)损伤、腕关节不稳定、腕骨骨折、手指腕部腱鞘炎等。主要症状是疼痛,以及因为疼痛引起的关节功能受限、力量下降等。通过休息、镇痛及局部封闭治疗往往效果较好,部分顽固性损伤需手术治疗。近年来,腕关节镜技术的开展,使腕关节损伤的微创治疗获得突破性进展,在最小创伤的基础上获得满意的治疗效果。图示:创伤性腕不三角纤维软骨复合体(TFCC)损伤,常表现为腕关节尺侧疼痛,腕关节旋转运动受限,损伤严重时可出现关节不稳定或半脱位。